Перевод для проверки назначенным ответственным лицом. Не заменяет индивидуальную консультацию.
22 — Направления лечения
Пломбы и прямые реставрации зубов
Лечить выявленный дефект, сохраняя здоровые ткани зуба, и понятно объяснять выбор материала, ограничения и дальнейшее наблюдение.
Авторская концептуальная иллюстрация · временное изображение
О лечении
Пломба — привычное название прямой реставрации: материала, который вносят, моделируют и обрабатывают непосредственно в подготовленном зубе или на его поверхности. Само название не определяет диагноз, способ препарирования, материал или прогноз. Обоснованная рекомендация начинается с разграничения активного кариеса, неактивного поражения или поражения без образования полости, перелома, стираемости, дефектной реставрации и заболеваний пульпы или тканей вокруг верхушки корня. Затем оценивают, что можно сохранить, доступен ли участок для изоляции и восстановления и какой вариант лучше соответствует данным обследования и потребностям пациента: наблюдение, профилактика, коррекция поверхности, ремонт, прямая реставрация, частичное или полное покрытие, эндодонтическое лечение, удаление либо отсутствие немедленного вмешательства. Страница сайта не может поставить диагноз зубу или подобрать материал.
Для кого
01
Для человека с новым кариозным поражением, сколом, участком стираемости или локальным дефектом имеющейся реставрации, который хочет понять диагноз до начала лечения.
02
Для пациента, сравнивающего профилактику или наблюдение, герметизацию или ремонт, прямую пломбу, вкладку или накладку, коронку, лечение пульпы, удаление либо отсутствие немедленного вмешательства, когда это уместно.
03
Для человека, который обсуждает материалы, чувствительность, внешний вид, сроки, стоимость, долговечность или причины возможного обслуживания и замены реставрации в будущем.
01 — Определить состояние
До необратимого лечения оценивают анамнез, симптомы, активность кариеса, наличие полости, трещины, стираемость, имеющиеся реставрации, состояние пульпы и периапикальных тканей, окружающие ткани, прикус, доступ для гигиены, медицинские факторы и приоритеты пациента.
02 — Сравнить способы сохранения
Контроль факторов риска и наблюдение, лечение без реставрации, герметизация, коррекция поверхности, локальный ремонт, прямая или непрямая реставрация, коронка, лечение пульпы, удаление и отсутствие немедленного вмешательства — разные варианты, а не автоматическая лестница перехода к более сложному лечению.
03 — Удалить только то, чего требует диагноз
При препарировании устраняют ткани без достаточной опоры или загрязнённые ткани, сохраняя здоровую структуру. При отдельных глубоких поражениях зубов с жизнеспособной пульпой селективное удаление кариозных тканей может снизить риск её обнажения; герметичная реставрация и наблюдение остаются частью этой стратегии.
04 — Подобрать материал под условия
При выборе материала учитывают размер и положение дефекта, сохранившиеся ткани зуба, контроль влажности, риск кариеса, нагрузку, контакт и контур, внешний вид, аллергологический анамнез, возможность ремонта, доказательные данные, стоимость и предпочтения пациента.
05 — Внести, отвердить, обработать и проверить
Протокол для конкретного материала может включать изоляцию, кондиционирование и адгезивную подготовку, послойное внесение, химическое или световое отверждение, моделирование, финишную обработку, полирование и проверку краёв, межзубного контакта, возможности очищения и контактов в покое и при движениях челюсти.
06 — Наблюдать за зубом и реставрацией вместе
Со временем оценивают зуб, пульпу, реставрацию, края, контакт, окружающие ткани, гигиену, питание и поступление фторидов, риск кариеса и нагрузку. В дальнейшем могут потребоваться коррекция поверхности, ремонт, замена, эндодонтическое лечение или удаление.
Как принимают решение о прямой реставрации
Пломба должна быть результатом диагностики, а не заменять диагноз.
Полезный план определяет состояние и его активность, показывает, какие ткани можно оставить, сравнивает подходы с реставрацией и без неё, объясняет соответствие материала участку и рабочим условиям и описывает риски, уход и обстоятельства, способные изменить план.
Кариес — процесс заболевания; полость — один из возможных результатов
Кариозное поражение бывает с образованием полости или без неё, активным или неактивным, поверхностным или близким к пульпе. Тактика зависит от визуально-тактильного осмотра, необходимых рентгенограмм, симптомов, активности поражения, доступности очищения, питания и поступления фторидов, слюны, предыдущих заболеваний и особенностей пациента. Обнаружение поражения не означает автоматической необходимости сверления, а одна только тень на снимке не определяет выбор реставрации.
Профилактика, герметизация, ремонт и замена — разные подходы
Некоторые поражения без полости или доступные очищению можно вести с помощью снижения риска, фторидов, герметиков, инфильтрации смолой в отдельных участках и наблюдения. Локальный дефект существующей реставрации можно отполировать, скорректировать, загерметизировать или отремонтировать, если это позволяют диагноз и доступ. Прогрессирующее заболевание, дефект, который невозможно устранить, нарушение прочности или неблагоприятное состояние опорных тканей могут обосновать замену либо другое лечение.
Селективное удаление кариозных тканей может защитить пульпу
В отдельных постоянных зубах с жизнеспособной пульпой и глубоким кариесом селективное удаление кариозных тканей рядом с пульпой может снизить риск её обнажения по сравнению с удалением всего размягчённого дентина за один приём. Это биологическая стратегия на основе диагноза, а не незавершённое лечение: необходимы эффективная герметизация по периферии, долговечная реставрация, оценка симптомов и наблюдение. Обнажение пульпы, самопроизвольная боль, инфекция, трещины или плохая восстанавливаемость могут изменить план.
Прямой и непрямой — описание процесса, а не иерархия качества
Прямую реставрацию вносят и моделируют в зубе. Вкладку или накладку изготавливают вне полости рта, в том числе с помощью цифрового процесса, а затем устанавливают. Важны объём дефекта, оставшиеся стенки и бугры, изоляция, контакт и контур, толщина материала, нагрузка, возможность ремонта, время, стоимость и техника врача. Имеющиеся исследования не доказывают, что любая непрямая композитная реставрация лучше любой прямой.
Композитная реставрация требует адгезии и точного соблюдения техники
Композит — материал цвета зуба на основе полимерной матрицы с неорганическим наполнителем; обычно он удерживается с помощью адгезивной системы. На результат могут влиять контроль влажности, подготовка поверхности, толщина слоя, мощность и доступ полимеризационной лампы, полимеризационная усадка, формирование контакта, финишная обработка и коррекция окклюзии. Цвет зуба не означает невидимость, постоянство, отсутствие усадки или пригодность для любого дефекта.
У стеклоиономерных и модифицированных смолой стеклоиономерных цементов есть свои показания
Стеклоиономерные материалы могут химически взаимодействовать с тканями зуба и выделять фториды; модификация смолой меняет рабочие и физические свойства. Они могут быть полезны в отдельных ситуациях с небольшой нагрузкой, пришеечных дефектах, временном лечении, повышенном риске кариеса, в детской стоматологии или при затруднённом контроле влажности. Износ, прочность, эстетика, чувствительность к влаге во время отверждения и длительность имеющихся наблюдений ограничивают универсальные заявления. Выделение фторидов не делает реставрацию невосприимчивой к вторичному кариесу.
Для амальгамы необходимо индивидуально обсудить пользу и риски
Амальгама — металлический материал для прямых реставраций, в котором сплав соединён с ртутью. FDA рекомендует при подходящих условиях рассматривать альтернативы амальгаме для определённых групп повышенного риска и не советует удалять сохранную амальгамовую реставрацию исключительно ради предотвращения предполагаемого вреда: при удалении теряются ткани зуба и временно увеличивается воздействие паров ртути. При решении учитывают форму дефекта, оставшиеся ткани, особенности пациента, чувствительность к материалу, альтернативы, согласие и актуальные рекомендации регулирующих органов.
Универсально лучшего материала нет
Композит, амальгама, обычный и модифицированный смолой стеклоиономерный цемент и другие прямые материалы различаются по рабочим свойствам, удержанию, внешнему виду, прочности, износу, ремонтопригодности, требованиям к влажности и доказательной базе. Сравнительные данные неоднородны и часто ограничены условиями исследования, сроком наблюдения, исполнителем, формой полости и риском. Опубликованные средние значения не позволяют предсказать срок службы одной реставрации или заменить обсуждение конкретного случая.
Изоляция, контакт, контур и отверждение — клинические требования
Сухое контролируемое поле, соответствующее материалу, защищает адгезию и отверждение. Реставрация должна воспроизводить доступные очищению контур и контакт, не травмировать ткани и не задерживать пищу; её обрабатывают и полируют по протоколу материала. Для светоотверждаемых материалов важны длина волны, мощность, расстояние, угол, экспозиция, толщина порции и доступ: свечение лампы само по себе не доказывает достаточную полимеризацию.
Пульпу оценивают до лечения и после него
Глубина кариеса, прежние реставрации, трещины, травма, температурная реакция, симптомы при накусывании, самопроизвольная или длительно сохраняющаяся боль, данные снимков и других тестов помогают установить пульпарный и периапикальный диагноз. После лечения возможна временная чувствительность, но постоянная, самопроизвольная, усиливающаяся или связанная с накусыванием боль требует повторной оценки. Пломба не может обратить вспять любое заболевание пульпы; даже при надлежащем лечении позднее может потребоваться лечение корневых каналов.
Риски и варианты неудачного исхода входят в информированное согласие
Возможны чувствительность; воспаление или некроз пульпы и последующее эндодонтическое лечение; вторичный кариес; износ; окрашивание; разрушение краёв; выпадение, перелом или отклеивание реставрации; перелом зуба или распространение трещины; открытый или слишком плотный контакт; застревание пищи; раздражение тканей; дискомфорт из-за завышенного прикуса; несоответствие внешнего вида; аллергия или реакция на материал; а в дальнейшем — ремонт, замена, более обширное покрытие или удаление. По странице сайта нельзя предсказать индивидуальную вероятность.
Уход зависит от риска, а неотложные симптомы требуют отдельной тактики
Домашняя гигиена, оценка питания и частоты употребления сахара, фториды или другие профилактические меры по показаниям и индивидуальные контрольные осмотры помогают контролировать заболевание вокруг реставрации, а не только внутри неё. Шероховатый край, выпавшая пломба, застревание пищи, новая чувствительность или изменение прикуса требуют оценки. Отёк, температура, травма, распространяющаяся инфекция, сильная или нарастающая боль требуют скорой профессиональной помощи. При затруднении дыхания или глотания, неконтролируемом кровотечении либо другой угрожающей жизни ситуации в США звоните 911 или обращайтесь в ближайшее отделение неотложной помощи.
Связанные темы
Источники и дополнительное чтение
Только общая информация. Диагноз, лечение, риски, альтернативы и ожидаемое восстановление индивидуальны и требуют клинического обследования.
- ADA: клиническое руководство по восстановительному лечению кариозных поражений (на английском) ↗
- ADA: материалы для прямых реставраций (на английском) ↗
- Руководство JADA: восстановительное лечение кариозных поражений (2023) (на английском) ↗
- Систематический обзор JADA: материалы для прямых реставраций (2023) (на английском) ↗
- FDI: ремонт реставраций (на английском) ↗
- FDA: пломбы из стоматологической амальгамы (на английском) ↗
- Систематический обзор: селективное удаление кариозных тканей (на английском) ↗
- Систематический обзор: ремонт и замена прямых реставраций (на английском) ↗
- Метаанализ: прямые и непрямые композитные реставрации жевательных зубов (2024) (на английском) ↗
- Систематический обзор: стеклоиономерный цемент и композит в щадяще препарированных полостях жевательных зубов (на английском) ↗
- AAE: позиция по лечению с сохранением жизнеспособности пульпы (на английском) ↗
Ответственный план пломбирования должен прояснить пять вопросов: диагноз, какие ткани можно сохранить, почему наблюдения или ремонта достаточно либо недостаточно, почему выбранный прямой материал подходит к условиям и как будут контролировать зуб и реставрацию.
Запросить визит →
